Traduction de l’étude Simple Nutrient-Based Rules vs. a Nutritionally Rich Plant-Centered Diet in Prediction of Future Coronary Heart Disease and Stroke: Prospective Observational Study in the US par Yuni Choi et al., publiée le 21 janvier 2022 dans la section Nutritional Epidemiology du journal Nutrients et que vous pouvez retrouver ici.
L’étude de cohorte Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) a été lancée pour examiner le développement et la progression du risque de maladies cardio-vasculaires (MCV). CARDIA a recruté 5115 adultes noirs et blancs de quatre villes américaines, âgés de 18 à 30 ans en 1985-1986 (année d’examen 0 [Y0]), et capables de marcher sur un tapis roulant au moment du recrutement. Les participants de chaque centre d’étude comprenaient une proportion équilibrée par âge, sexe, race et éducation. Les participants ont été contactés deux fois par an pendant 32 ans et ont subi neuf examens cliniques.
Les données sur le régime alimentaire ont été recueillies à l’aide d’un questionnaire sur les antécédents alimentaires administré par un enquêteur à Y0, Y7 et Y20. La fiabilité et la validité du questionnaire ont été établies précédemment. Des enquêteurs formés ont interrogé les participants sur leur consommation alimentaire au cours du mois précédent parmi 100 catégories d’aliments et ont enregistré les réponses ouvertes des types spécifiques d’aliments et de boissons mentionnés, leur fréquence de consommation, leur taille unitaire ou par portion, et les méthodes de préparation. L’apport total en énergie et en nutriments a été estimé sur la base du Nutrition Data System for Research (NDSR, Université du Minnesota, Minneapolis, MN, USA).
Le NDSR a regroupé les aliments en 166 groupes alimentaires (les mêmes dans chaque examen), que CARDIA a ensuite regroupés en 46 groupes alimentaires dans le but de créer l’APDQS (A Priori Diet Quality Score), un indice fondé sur des hypothèses. L’APDQS a été validé avec divers degrés de capacité de prédiction de l’obésité, du diabète, du déclin de la fonction rénale, de l’infarctus du myocarde (IM) et de la mortalité.
Les questions de recherche spécifiques étaient les suivantes. Premièrement, la consommation d’un régime hypocholestérolémiant ou d’un régime riche en éléments nutritifs centré sur les plantes (tel qu’opérationnalisé par l’APDQS) est-elle associée à une baisse du cholestérol LDL et du cholestérol à lipoprotéines de non haute densité (non HDL-C) ?
Deuxièmement, les taux plasmatiques de LDL-C et de non-HDL-C permettent-ils de prédire l’incidence des maladies coronariennes et des accidents vasculaires cérébraux ? Troisièmement, quel régime alimentaire permet de mieux prédire l’incidence des coronaropathies et des accidents vasculaires cérébraux ? Quatrièmement, nous avons évalué en parallèle des apports faibles en graisses et en glucides.
Les premières occurrences de coronaropathie ou d’accident vasculaire cérébral ont été identifiées par le biais de suivis annuels et d’examens ultérieurs des dossiers médicaux. Les coronaropathies comprennent l’infarctus du myocarde, le syndrome coronarien aigu sans infarctus du myocarde et les coronaropathies athérosclérotiques. Les décès ont été identifiés grâce à des contacts semestriels avec les membres de la famille et au couplage avec l’index national des décès. Le cas échéant, le certificat de décès, le rapport d’autopsie et les dossiers hospitaliers ont été demandés avec le consentement du parent le plus proche. Le diagnostic non fatal sous-jacent ou la cause du décès ont été déterminés par deux médecins ou par consensus du comité.
Toutes les covariables ont été recueillies au départ (Y0) et mises à jour à chacun des huit examens de suivi. Les informations sur l’âge, la race, le niveau d’éducation, le tabagisme, les antécédents médicaux et la prise de médicaments ont été recueillies au moyen d’un questionnaire standardisé autodéclaré et d’un examen des flacons de médicaments. Les niveaux d’activité physique ont été évalués à l’aide d’un questionnaire validé sur l’historique de l’activité physique, administré par un enquêteur, qui demandait la fréquence de 13 activités physiques, la somme pondérée par l’intensité de toutes les activités étant exprimée en unités d’exercice. Les UPA (Unité Par Année) de tabagisme ont été calculées en multipliant le nombre de paquets de cigarettes fumés par jour par la durée du tabagisme en années. Le poids et la taille mesurés directement par un personnel qualifié ont été utilisés pour calculer l’indice de masse corporelle (IMC ; kg/m2)
Résultats
À l’année zéro, la moyenne ± l’écart-type était de 62,7 ± 13,0 pour l’APDQS et de 48,0 ± 10,5 pour le score de Keys. Les participants ayant un APDQS plus élevé avaient tendance à être plus âgés, de sexe féminin, de race blanche, plus actifs, plus instruits et moins susceptibles de fumer que les participants ayant un APDQS plus faible (tableau 1). Ils avaient un IMC plus faible, un taux de C-LDL et de C non-HDL plus bas et un taux de C-HDL plus élevé que les participants du quintile inférieur. Les participants ayant un score de Keys plus élevé avaient des caractéristiques similaires à ceux ayant un APDQS plus faible, à l’exception de l’absence de différence en matière d’activité physique. Alors que les quintiles extrêmes de l’APDQS étaient associés à une gamme de graisses saturées un peu plus faible que les quintiles extrêmes du Keys Score, l’APDQS présentait la plus grande gamme de micronutriments.
Association du score diététique et des lipides plasmatiques avec les résultats des MCV
Au cours du suivi médian de 32 ans, 116 cas de coronaropathie et 80 cas d’accident vasculaire cérébral sont survenus. Pour les coronaropathies, les HR (IC à 95 %) pour chaque écart-type supérieur de 1 étaient les suivants : 0,73 (0,55-0,96) pour l’APDQS, 0,86 (0,68-1,08) pour le Keys Score, 1,70 (1,42-2,03) pour le LDL-C et 1,74 (1,46-2,08) pour le non-HDL-C (tableau 4). L’association entre l’APDQS et les coronaropathies a persisté après ajustement pour le LDL-C, le non-HDL-C ou le Keys Score (matériel supplémentaire, tableau S1). L’APDQS était associé à un risque d’AVC de 0,70 (0,50-0,99 ; par 1 ET), mais pas le Score Keys, le LDL-C et le non-HDL-C. L’ajustement en fonction du taux de C-LDL, du taux de C non-HDL ou du score de Keys n’a pas modifié ces résultats de manière significative. Les associations de l’APDQS (ou du score de Keys) avec le risque de coronaropathie et d’accident vasculaire cérébral ne variaient pas en fonction de l’utilisation de médicaments hypolipidémiants, de la race ou de l’IMC (l’interaction P était > 0,05 pour chacun).
Discussion
Après avoir constaté que l’APDQS permettait de prédire l’apparition de maladies cardiovasculaires, nous avons effectué une comparaison directe de la prédiction des maladies coronariennes et des accidents vasculaires cérébraux entre l’APDQS et le score de Keys (fortement fondé sur la théorie et représentant un régime hypo-cholestérolémiant de type régime crétois, mis en lumière en 1952 par l’étude de A. Keys qui fait le lien entre le régime crétois et ses caractéristiques protectrices contre les MCV), la restriction des graisses totales et la restriction des glucides totaux. Ce faisant, nous avons interprété les caractéristiques observées du régime alimentaire à long terme comme indiquant des recommandations diététiques différentes.
Les trois principaux résultats de cette étude prospective de 32 ans, qui a débuté avec un échantillon communautaire plus jeune et généralement en bonne santé, sont les suivants :
*Premièrement, le LDL-C prédit l’incidence des maladies coronariennes, ce qui est conforme aux affirmations historiques de l’hypothèse régime-cœur qui se reflète dans le score de Keys. *Deuxièmement, une diminution du score Keys, principalement due à une faible consommation de graisses saturées, était associée à des réductions simultanées du cholestérol LDL et du cholestérol non-HDL, ce qui est également conforme aux affirmations historiques.
De même, l’APDQS, qui décourage dans une certaine mesure les aliments riches en graisses saturées, mais qui met surtout l’accent sur les aliments végétaux riches sur le plan nutritionnel, était inversement associé aux changements simultanés du cholestérol LDLet du cholestérol non-HDL.
*Troisièmement, nous avons clarifié le fait que le régime alimentaire basé sur le score de Keys est peu associé au risque de coronaropathie et d’accident vasculaire cérébral. En revanche, un régime riche en nutriments et centré sur les plantes, représenté par un APDQS élevé, était associé à un risque de coronaropathie et d’accident vasculaire cérébral inférieur de 27 % et 30 %, respectivement, par écart-type supérieur de l’APDQS. En particulier, seul l’APDQS était associé de manière inverse aux accidents vasculaires cérébraux. Bien que la restriction des graisses totales et la restriction des glucides totaux soient des messages diététiques qui persistent dans la population générale, aucune de ces deux mesures n’était liée à une coronaropathie ou à un accident vasculaire cérébral.
Nos données confirment l’hypothèse a priori selon laquelle le LDL-C est lié de manière causale aux coronaropathies, mais l’association du LDL-C avec les accidents vasculaires cérébraux n’est pas aussi forte que pour les coronaropathies. Nous avons constaté que des scores APDQS plus élevés et des scores Keys plus bas étaient associés de manière similaire à des diminutions du taux de C-LDL et du taux de C non-HDL. Cependant, seul un APDQS élevé permettait de prédire les coronaropathies et les accidents vasculaires cérébraux, et cette prédiction peut être partiellement liée à la réduction du LDL-C. Comme on l’a effectivement observé, les régimes alimentaires basés sur le score de Keys avaient tendance à manquer de nombreux nutriments antioxydants acaloriques et de substances phytochimiques bioactives, ce qui pourrait expliquer son manque d’association avec les coronaropathies ou les accidents vasculaires cérébraux. L’APDQS codifie bon nombre des directives de la DGA, avec quelques classifications supplémentaires et des principes légèrement différents. Dans l’APDQS, aucun choix alimentaire n’est très influent, car il existe de nombreuses autres alternatives et possibilités d’alimentation. Nous affirmons que les recommandations d’un modèle d’alimentation centré sur les plantes peuvent permettre d’obtenir des régimes pauvres en graisses saturées (par exemple, en recommandant des aliments végétaux et des aliments animaux maigres et pauvres en graisses), en sucres ajoutés et autres composants conformes aux directives alimentaires actuelles sans mention explicite du nutriment. En outre, l’APDQS lui-même tient compte dans une certaine mesure de l’effet de substitution alimentaire. Par exemple, l’APDQS met l’accent sur les aliments d’origine animale maigres et pauvres en graisses (par rapport aux aliments d’origine animale riches en graisses), les produits laitiers pauvres en graisses (par rapport aux produits laitiers complets) et les céréales complètes (par rapport aux aliments/boissons sucrés hautement raffinés). Dans l’ensemble, nos résultats soulignent l’importance de ne pas considérer un seul ou une seule combinaison de nutriments pour la prévention des MCV. Cette réflexion est étroitement liée à la règle des « 3V » de Fardet et Rock, qui met l’accent sur les aspects Végétal (plante), Vrai (réel) et Varié (varié, si possible biologique, local et saisonnier) du choix des aliments.
Divers mécanismes peuvent être impliqués dans l’apport des bénéfices cardiovasculaires d’une alimentation centrée sur les plantes. En mangeant une variété d’aliments d’origine végétale, notamment des fruits, des légumes, des céréales complètes, des légumineuses et des noix, les individus peuvent consommer un ensemble adéquat de vitamines, de minéraux, de fibres et de substances phyto-chimiques, qui interagissent tous les uns avec les autres pour réduire le risque de MCV grâce à un certain nombre de leurs propriétés – ils sont antioxydants, anti-inflammatoires, antihypertenseurs, antithrombotiques, améliorent le contrôle du glucose et les concentrations de cholestérol, ainsi que leurs propriétés fonctionnelles de faible charge glycémique et de densité énergétique. En revanche, les aliments d’origine animale, en particulier les viandes rouges, peuvent être nocifs en partie en raison des caractéristiques suivantes qui ont été associées à un risque accru de MCV : augmentation du taux de cholestérol LDL et de l’apolipoprotéine B, indépendamment des graisses saturées; teneur élevée en fer héminique alimentaire, ce qui augmente le niveau de stress oxydatif; et teneur élevée en précurseurs alimentaires de la triméthylamine-N-oxyde.
Les points forts de cette étude sont sa conception prospective qui suit de jeunes adultes en bonne santé sur une période de 32 ans, son taux de rétention élevé parmi les survivants et ses mesures détaillées et à long terme de la qualité globale du régime alimentaire et des covariables. La présente étude présente toutefois des limites. Étant donné sa nature observationnelle, des biais de confusion résiduels et non mesurés sont possibles, bien que les changements dynamiques dans les facteurs de risque importants pendant les suivis aient été contrôlés dans les analyses variant dans le temps. La généralisation des résultats à d’autres populations peut être limitée.
Conclusion
Notre comparaison directe de différents critères d’alimentation soutient le changement en cours dans les messages sur l’alimentation, qui passent des nutriments aux modèles d’alimentation basés sur les aliments. Elle révèle que plusieurs règles simples basées sur les nutriments pour choisir ce qu’il faut manger ne sont pas associées à l’incidence des maladies coronariennes, même lorsque le message (c’est-à-dire un faible score de Keys) a une base théorique solide. Ces messages sont incomplets dans la mesure où ils ne fournissent pas de conseils sur la façon de manger ou de ne pas manger une grande variété d’aliments. En ce sens, le message actuel de santé publique visant à réduire la consommation de graisses saturées pour diminuer le risque de MCV peut ne pas être utile. Nos résultats apportent un soutien formel à la promotion d’une alimentation totale de qualité, centrée sur des aliments végétaux riches sur le plan nutritionnel.
Un point de vue largement étudié, débattu et plébiscité par les médecins du monde entier, qui font une promotion du régime crétois pour prévenir les cancers et les maladies cardio-vasculaires, comme c’est le cas du cardiologue Michel de Lorgeril, expert en cardiologie et nutrition, dont vous pouvez retrouver une intervention publique.